Thứ 5, 28/03/2024 19:24:15 GMT+7
Bình Phước, 30°C/27°C - 33°C
aA

Xã hội 09:20, 20/05/2015 GMT+7

Đối tượng bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến, chuyển tuyến

Thứ 4, 20/05/2015 | 09:20:00 505 lượt xem
BP - LTS: Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế (BHYT) đã được Quốc hội khóa XIII, kỳ họp thứ 7 thông qua ngày 13-6-2014 và có hiệu lực thi hành từ 1-1-2015. Luật này có nhiều thay đổi nhằm khắc phục những bất cập của Luật BHYT cũ theo hướng có lợi hơn cho người bệnh, đồng thời xác định gói quyền lợi của người tham gia BHYT một cách minh bạch, công bằng hơn và tiến tới thực hiện lộ trình BHYT toàn dân. Và bài viết dưới đây không nhằm ngoài mục đích giúp bạn đọc hiểu rõ hơn về các nhóm đối tượng bắt buộc tham gia bhyt và mức BHYT, mức hưởng % theo từng trường hợp.

Trẻ em dưới 6 tuổi thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm. Trong ảnh: Bác sĩ Trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản khám bênh cho trẻ em Ảnh: K.B

Đối tượng tham gia BHYT

Theo quy định tại Điều 12 của Luật BHYT sửa đổi 2014 có các nhóm đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT như sau: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm: Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động); người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, gồm người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; đại biểu Quốc hội, đại biểu HĐND các cấp đương nhiệm; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; thân nhân của người có công với cách mạng; thân nhân của các đối tượng do nhà nước đóng; người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật; người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng bao gồm người thuộc hộ gia đình cận nghèo; học sinh, sinh viên.

Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, là tất cả những người có tên trong sổ hộ khẩu.

Mức hưởng BHYT đúng tuyến, trái tuyến và chuyển tuyến

Theo quy định tại Điều 22 của Luật BHYT sửa đổi 2014, đối với BHYT đúng tuyến sẽ hưởng 100% đối với các đối tượng thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng. Theo đó, chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám chữa bệnh tại tuyến xã. Đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến. Hưởng 95% đối với đối tượng thuộc nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng và nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng. Hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng khác. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương; tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày luật này có hiệu lực đến 31-12-2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ 1-1-2021 trong phạm vi cả nước; tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám chữa bệnh từ ngày luật này có hiệu lực đến 31-12-2015; 100% chi phí khám chữa bệnh từ 1-1-2016. Như vậy, trường hợp điều trị ngoại trú vượt tuyến sẽ không được hưởng BHYT. Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào và được hưởng BHYT như đúng tuyến.

Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo đúng tuyến.

Theo quy định tại Khoản 1, Điều 4 của Nghị định số 105/2014/NĐ-CP thì người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh được BHYT chuyển tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau: 100% chi phí khám chữa bệnh đối với người có công với cách mạng, cựu chiến binh; đại biểu Quốc hội, đại biểu HĐND các cấp đương nhiệm; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ. Thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với: Người hoạt động cách mạng trước 1-1-1945; người hoạt động cách mạng từ 1-1-1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà Mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; trẻ em dưới 6 tuổi. Thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh tại tuyến xã. Thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở. Thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi khám chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.

BHYT thanh toán 95% chi phí khám chữa bệnh đối với: a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này; người thuộc hộ gia đình cận nghèo; 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng khác.      

N.V

  • Từ khóa
51544

Ý kiến ()

0 / 500 ký tự
Đang tải dữ liệu